新聞標題:診所被停權 醫師提訴願

資料來源:聯合報╱記者吳淑君/宜蘭報導2013/02/23

背景:

「台大大同診所」曾是宜蘭縣大同鄉唯一診所,去年傳出病人太多,醫生被檢舉而不想做,上百村民慰留;健保局調查後懲處停權3個月衛生局開罰醫師公會全國聯合會作為檢討案例醫師反駁健保局,並提訴願。檢方認醫師有不法之嫌。

健保局懲處內容包括提供保險對象非治療需要的藥品、營養品或其他物品,以疾病名義向健保局申報醫療費用,未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費,及以不正當行為虛偽證明、報告或陳述申報醫療費用縣衛生局稽查,也發現招牌與原申請不符,且他的學經歷和台大完全沾不上邊,要求拿掉「台大」兩字;病歷書寫有問題,依違反醫師法罰3萬元

宜蘭地檢署主任檢察官林宏松說,依健保局列舉的情節,孫醫師有涉及詐欺、使公務人員登載不實偽造文書之嫌,他們可以依職權告發;但健保局通常會把具體事證移送偵辦,他們會再進一步了解。診所負責人孫醫師說,健保局指控非事實,已提訴願;停權期間,他央求同學朱醫師元月底到大同鄉再開另家診所,接手照顧病患。他的診所裝潢好會再看診。

宜蘭縣醫師公會理事長潘仁修說,本來很肯定孫醫師到偏鄉執業,孫還領了衛生署80萬獎勵金,但孫後來做得太OVER,在山地鄉開業卻到三星鄉辦巡迴醫療再把平地鄉做的健保點數拿去報山地醫療,去年醫師公會全國聯合會開會,健保局檢討並做成通案,以後山地鄉再有這種事,查獲後,健保只給一半診療費。潘仁修說,在宜蘭執業的醫師很少被健保局停權3個月,被拿到全國檢討並成為通案者更少,他那天參加會議,覺得很「歹勢」。去年8月中,大同鄉公所發採訪通知聲援孫;健保局9月處分停權3個月,去年12月執行至本月底

原告主張(健保局、衛生局、宜蘭縣醫師公會和宜蘭地檢署主任檢察官):

  1. 提供保險對象非治療需要的藥品、營養品或其他物品,以疾病名義向健保局申報醫療費用(浮報健保點數)
  2. 未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費,及以不正當行為虛偽證明、報告或陳述申報醫療費用,涉及詐欺、使公務人員登載不實偽造文書之嫌。
  3. 招牌與原申請不符,而且學經歷和台大完全沒有關係,要求拿掉「台大」兩字;病歷書寫有問題,依違反醫師法罰3萬元。
  4. 把平地鄉做的健保點數拿去報山地醫療。

被告主張(診所負責人孫醫師):健保局指控非事實,已提訴願。

爭點:如果訴願結果敗訴,則被告有什麼上訴途徑?

個人見解:

  1. 訴願的主體要件(利益)是遭到停止執業3個月,和因為違反醫師法而被處罰3萬元,因為不服中央和地方機關(健保局縣和衛生局)的行政處分,所以符合訴願法第1條和第18條。
  2. 如果主管機關的證據是明確無誤,則訴願人的敗訴機會很高,而當訴願被駁回,或提起訴願後三個月不為決定,訴願人可以向高等行政法院提起撤銷訴訟請求行政法院撤銷或變更違法的行政處分
  3. 被告可以不需要經過訴願而直接提起確認訴訟,針對已執行完畢的行政處分(停權3個月),其具有確認利益存在(營業收入),可提起確認已消滅的行政處分是否違法的訴訟。如果要提確認行政處分無效的訴訟,必須先向原處分機關(健保局縣和衛生局)請求確認無效未被允許,或請求確認經過30日後,該機關未為確定的答覆,才可提起訴訟

結論:

雖然原告遭到指控變造病歷和浮報健保費,而且也被處分,但是因為訴願法和行政訴訟法保障人民的權益,所以訴願人可以依行政訴訟法第4條和第6條,提起撤銷訴訟和確認訴訟,前者需要經過訴願,而後者不需要經過訴願程序,但需要先被原處分機關確認請求無效。

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