意外死亡與死得意外 保險賠?不賠?.jpg

案例1、某A有保意外險等保險,某日突然心肌梗塞死亡。

案例2、某B有保意外險等保險,某日走在路上因車禍死亡。

案例3、某C有保意外險等保險,某日酒後駕車,與對向車發生擦撞後死亡。

以上案例,保險公司若拒絕理賠,是否合理?

 

解析;

 

現代人為了轉嫁風險,往往會向保險公司購買保險商品「保一個心安」,尤其是俗稱的「意外險」,是比較常見的保險類型,但卻往往在事故意外發生後,發現保險公司拒絕理賠的惱人情形,究竟是保險公司騙人?還是大家對於「意外」的認定不一樣呢?

 

保險法第131條第1項規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」第2項:「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」簡單表示保險法上對於「意外」的定義需要符合

1、非疾病

2、外來

3、突發。

 

另外在法院實務上對於「意外」的定義也有更仔細的闡述,例如「又意外傷害保險,係承保因意外傷害所致之損失。而人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因,另一則為外在事故(意外事故)。內在原因所致之傷害或死亡,係指被保險人因罹患疾病、服用藥物、細菌感染、器官老化衰竭,或類此之身體內部因素所引起之傷害或死亡。至外來事故(意外事故),則指內在原因以外之一切偶發、不可預見性之事故而言。」(最高法院94年台上字第1675號判決)

 

依上面的見解,案例1的某A雖然「突然」心肌梗塞死亡,符合「突發」這個要件,看起來死得很「意外」,但因為心肌梗塞是身體內在的疾病,所以不符合意外的要件。保險公司不賠有理由。

 

案例2的某B走在路上因車禍死亡,就符合「非疾病」、「外來」、「突發」三個要件,理論上保險公司必須理賠。

 

但是案例3的某C,雖然也是車禍死亡,但是C有酒駕行為,通常在保險契約中對於酒駕之類的「自傷行為」會有不理賠條款,縱然沒有載明於契約,也可以保險法第133條「被保險人故意自殺,或因犯罪行為,所致傷害、殘廢或死亡,保險人不負給付保險金額之責任。」而不理賠。

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