眾律國際法律事務所

前言:

法律身為社會規範之最後防線，管制之範圍觸及社會結構中各領域，扮演形成政策、協助執行、規範監督之多元角色。尤其在專業領域之政策形成或變動，涉及專業慣行與專業自治的介入干預，相關法律的擬定或修改應更嚴謹與客觀。

「病歷中文化」因相關團體與立法委員推波助瀾下，於近日再度經由立場對立的雙方攻防，而成為媒體焦點。然而，「病歷」在醫療過程中，不論事前評估、事中決策或事後之爭議，皆屬不可或缺的核心紀錄。又依個人資料保護法第二條、第六條、該法施行細則第四條及醫療法第六十二條等規定可知，「病歷」資料係屬賦予特別強化保護之「特種」個人資料。由此可知，「病歷」之記錄、保存、使用、取得…等皆需高度審慎為之。

病歷的目的與分類:

「病歷」是醫療行為及過程中最重要的紀錄，病歷記錄的主要目的係為了能使以病人為核心之就醫資訊集中整合，讓整體醫療團隊能有效率的溝通協調相關醫療行為。其內容大致可區分為醫事人員與病人的互動內容(問診、手術、照護過程)、專業判斷(心電圖、超音波及其他影像檢查的判讀)等主觀紀錄及其他檢驗、藥物使用、生命徵象等客觀紀錄。

依臨床實務通常之應用，綜合相關法規[1]^,[2]觀之，病歷資料包括的範圍可區分為:

狹義:一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。(醫療法第67條第二項、個人資料保護法施行細則第4條第一項)

廣義:除上述病歷外，尚包括醫療、健康檢查等使用醫療資源相關的所有紀錄(個人資料保護法第2條第一款、該法施行細則第4條第二項、第五項)。

另依使用目的分類，則可區分為:

第一類、醫療程序資訊整合:包括經醫事人員判斷決策後的「主觀紀錄」及其他儀器檢查、藥物使用、生命徵象等「客觀紀錄」;

第二類、交付予病人或家屬以供援用之就醫資料:如診斷書、病歷摘要。

概第二類係醫病溝通方式(包括病情、治療方式之說明)之一，本應以病人能理解之方式為之，況目前臨床實況及相關法令(醫療法第71條、該法施行細則第49-1)亦已實質中文化，故「病歷中文化」之爭議範圍應限縮於第一類資料。

法律規定「病歷中文化」的可能成本:

  「病歷中文化」是否「能」、是否「應」以法律定之，最優先考量的，應是該變動之成本。「專業領域」雖無統一之定義與類型，但最基本的辨識要件至少包括「進入門檻難度」、「取得資格投入成本」、「固有文化結構強度」。亦即，愈高度專業領域，代表「進入門檻愈難」、「投入成本愈高」、「固有結構愈強」。因此，當政策變動，尤其是「法律政策」變動，經常牽動了該專業領域的經久長行而累積建立的固有狀態，勢必經由足夠審慎完整的評估後才適合進入推行階段。

    醫療領域，不可否認是極度專業領域，處理的是涉及人的生命、身體、健康等最高度的法益。因此，在臨床領域本身的治療方式創新、變動等任何改變，皆以最嚴謹的程序進行，例如「人體試驗」、「實證醫學」等相關的法律規定或臨床常規。研究領域亦是如此，研究方法的設計程序上，除了先釐清問題、蒐集資料、設計研究方法、獲得研究結果、統計分析、綜合結論、提出解決方法…等，尚需累積足以信賴的成果，才能形成有意義的醫療共識。

本次爭議之「病歷紀錄方式」係醫療專業領域中，醫療團隊溝通的主要平台，屬於該專業慣行的核心領域。而提案者基於「基本資訊人權、減少醫療糾紛」之理由，以「法律規定」病歷書寫需強制以「中文」為媒介，其所依據之資料僅止「例舉以母語書寫病歷的國家」，並未提出「是否該國曾由英語變更為母語」、「是否造成不利後果」、「付出的成本評估」等相關資訊，說理強度恐嫌不足。

是否能達成提案修法目的:

    提案者欲將「全病歷中文化」入法所據之理由主要為「基本資訊人權」、「減少醫療糾紛」。然歷年醫療法修正，諸多亦與「醫療糾紛」相關，如醫療法第63條、64條(告知說明義務)、第82條、第82條之1修正草案[3](民刑事責任成立)、第83條(醫療專業法庭)、第24條、第106條(醫療場所暴力)，尤其以「告知說明義務」及「民刑事責任成立」規範，更與傳統「醫療糾紛」直接相關。

    然不論依「告知說明義務」或「故意過失損害賠償責任」，自民國93年4月修法以來至今已超過十年，對「醫療糾紛」的影響，由各實證研究結果觀之，不論從案件數量、鑑定數量似乎不僅未有顯著減少效果，更呈現逐年增加趨勢[4]。另外關於判決結果，勝敗訴比例亦未因醫師責任限縮於「故意過失」而對醫療糾紛案件類型之判決結果形成顯著差異[5]。

因此，究竟該次修法目的是否真能如提案理由所述，達到「減少醫療糾紛」的效果，或又是一次付出極大成本代價後再一次的海市蜃樓，應更謹慎評估。

是否有其他較佳方案:

目前雖然我國病歷紀錄以英文為主，但並未限制不得使用其他方式，只要能助於理解真實狀態者，皆由醫事人員於個案專業裁量空間內加以判斷應用。若為強化醫病溝通，應不限任何語言與方式，亦不限病歷書面資料，本即應盡其所能讓病人理解為最終目的[6]。概「醫病不對等」主要的形成障礙不在記錄使用的文字，而在「醫療專業」本身。以法律規定病歷中文化的書面格式，對於該「溝通」目的應不具直接相關性。又若為醫療糾紛形成後，為證據保存與過程還原目的，而以法律定之要求全面更改病歷紀錄的醫療慣行，恐有違比例原則。毋寧待醫療糾紛形成後，以「及時病歷保全」及「交付完整病歷」由客觀專業第三人閱讀整理之相關程序配套設計，應可達較佳成本效果。

結論:

法律管制專業領域，需能兼顧「尊重專業」及「有效規範」之衡平目的。以法律規定「病歷中文化」所產生的爭議事件，可以供立法者思考，面對專業領域法律政策形成或變更，除了各種團體立場的訴求為理由外，尚需更具體客觀的資料或數據強化說理依據，才可能達到上述的平衡點。否則當法律政策的介入不僅需付出極大成本，又無法達成修法目的，最終恐怕反噬法律固有的專業基礎。